仁心講骨
筋骨痠痛要先復健還是打針？治療的四個階梯
「醫師，我這個要先復健，還是直接打針？」筋骨痠痛的治療有順序，大致分成四個階梯：生活調整與藥物、復健、注射震波雷射、轉介手術評估。但不是每個人都從第一階開始，順序是評估之後決定的。
門診常聽到兩種想法：一種是「打針是最後手段，能不打就不打」，另一種是「直接打一針比較快」。兩種都不完全對。下面用四個階梯，說明每一階在做什麼。
第一階：適度休息、生活調整與藥物
大部分的筋骨痠痛，從這裡開始。
- 適度休息：避開會明顯誘發疼痛的動作，但不是整天不動。
- 生活調整：姿勢、工作習慣、運動量；體重過重的人，減重可以減輕膝蓋與腰的負擔。
- 藥物：由醫師依病情開立，讓疼痛先降下來。
- 居家運動：醫師或治療師教的伸展與肌力動作，回家每天做。
第二階：復健與運動治療
第一階做了一段時間仍卡住，或一開始就需要更有系統的訓練，會安排物理治療：熱敷電療等儀器治療、徒手治療，以及最重要的運動治療——把支撐關節的肌肉練回來。依病情與健保規定安排。
不管後面走到哪一階，運動與肌力訓練都會一直在。
第三階：注射、震波、雷射治療
疼痛已經影響工作與睡眠，或復健做了一段時間停在原地，醫師會評估是否加上：
- 超音波導引注射：在超音波畫面下把藥物送到要處理的位置；依情況使用不同的注射內容，例如 PRP（高濃度血小板血漿；研究較多的是膝關節退化、網球肘等，不是每個部位都適用）、增生治療、玻尿酸等，是否適合由醫師評估。
- 體外震波：常用在慢性、反覆的肌腱與筋膜問題。
- 雷射治療：屬於非侵入的照射治療，通常和復健、運動治療搭配使用。
這一階的角色是輔助：目標是把疼痛降到可以活動的程度，讓復健與運動做得下去，不是取代。各項治療的研究結果、適合與不適合的情況，寫在各自的說明頁。健保與自費各有哪些選項，會先說明，由你決定。
第四階：轉介手術評估
保守治療一段時間仍沒有改善，或檢查發現結構性的問題（例如神經壓迫越來越嚴重、關節嚴重磨損），醫師會說明手術的選項，必要時轉介到可以手術的醫院評估。本院不施行手術。
不是每個人都從第一階開始
有些情況要直接就醫或轉介，不能慢慢從第一階試：
- 手腳越來越沒力、麻木範圍擴大
- 大小便控制變得不對勁、會陰部麻木
- 發燒、關節紅腫熱痛
- 跌倒或車禍後變形、完全不能承重
- 晚上痛到醒、體重莫名下降
- 肩頸痛合併胸悶、喘、冒冷汗，或突然劇烈頭痛：請立刻掛急診
反過來，疼痛已經嚴重影響走路或睡眠，醫師也可能把第三階提前，讓疼痛先降下來、能開始活動。順序是評估之後決定的，不是規定好的。
有症狀的時候，不要自己查自己猜。先找出痛從哪裡來，才知道該從哪一階開始。
依部位找文章
- 脖子、肩膀：肩頸痠痛、脖子轉不動、五十肩、肩膀鈣化性肌腱炎、肩膀痛打 PRP
- 手肘、手腕、手指：網球肘、腕隧道症候群、拇指鈣化性肌腱炎
- 腰、臀、尾椎：腰痛一直好不了、跌倒尾椎痛
- 髖、膝：髖關節退化、膝蓋退化打 PRP、膝蓋退化打玻尿酸
- 小腿、腳踝、腳跟：網球腿、腳踝扭傷、足底筋膜炎
- 骨折：骨折好幾個月還沒長好
可能的不適與不適合的情況
藥物：止痛消炎藥可能引起腸胃不適；有腸胃潰瘍、腎功能不佳或藥物過敏病史，請先告知醫師。
物理治療：熱敷可能燙傷；裝有心律調節器、懷孕、治療部位有傷口或感覺異常，請先告知治療師。
注射：注射處可能痠痛、腫脹、瘀青，頭幾天可能比之前痛；少數可能感染，極少數可能傷到神經或血管。注射部位有感染、對注射成分過敏、正在使用抗凝血藥物或凝血功能異常，請先告知醫師，不要自行停藥。
震波治療：治療後可能局部紅腫、瘀血或短暫麻木，依原廠仿單也可能造成心律不整。懷孕、裝有心臟植入裝置、凝血功能異常或使用抗凝血藥物、治療部位有感染、腫瘤或傷口、近期在同一部位打過類固醇、生長板尚未閉合的孩童，都不適合。
雷射治療：能量過高可能燙傷皮膚；治療時須配戴護目鏡。懷孕、治療部位有感染或腫瘤，都不適合；光敏感體質或正在使用光敏感藥物，請先告知醫師。
治療後疼痛持續加劇、超過一週沒有減輕，或出現發燒、紅腫熱痛，請回診。效果因人而異，也有病人治療後沒有明顯改善。
常見問題
一定要從第一階開始嗎？
不一定。有神經無力、大小便控制改變、發燒、外傷後變形這些警訊，要直接就醫；疼痛已經嚴重影響走路或睡眠，醫師也可能把注射提前。順序是評估之後決定的。
打針是最後的手段嗎？
不一定。注射不是最後手段，也不是第一步；什麼時候用要看評估結果。它通常是為了把痛降下來，讓復健與運動做得下去，不是取代。
會不會越打越需要打？
注射如果只是一直把痛壓下來，卻沒有處理姿勢、肌力與使用習慣，痛回來是可以預期的。所以每一階都要搭配運動與生活調整。
參考資料
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management (NG226). 2022. NICE
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59). 2016, updated 2020. NICE
- Finucane LM, Downie A, Mercer C, et al. International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies. J Orthop Sports Phys Ther. 2020;50(7):350-372. PubMed
- 各項治療的研究出處，見各療程說明頁與各篇文章。
一張圖看懂
屏東骨科林士傑醫師｜超音波導引注射、疼痛治療
本文為一般衛教資訊，不能取代醫師的診察、診斷或治療。 每個人的狀況都不同，實際處置請與您的主治醫師討論。